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Uniquement pour les personnes nées à Castillon la Bataille

Renseignements concernant le titulaire de l'acte de naissance

Nom (de jeune fille pour les femmes mariées) (obligatoire)

Prénoms (obligatoire)

Nom du père (obligatoire)

Prénom du père (obligatoire)

Nom de jeune fille de la mère (obligatoire)

Prénom de la mère (obligatoire)

Renseignements relatifs à la naissance

Date de naissance (obligatoire)

Si vous la connaissez, indiquez la référence de l'acte

Précisez votre lien de parenté avec le titulaire de l'acte

Nombre d'exemplaires

A quel usage destinez-vous cet acte

Civilité

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Email (obligatoire)